Anamnese formulier

Voor je eerste boeking wil ik je vragen om onderstaand anamnese formulier in te vullen uiterlijk 24 uur voor je massage bezoek. Deze vragenlijst zal dan eerst gezamenlijk doorgenomen worden. Er zal uitvoerig worden verteld wat je tijdens de massage kunt verwachten. Daarna gaan we samen de ontspanning in.

U hoeft enkel de vragen die van toepassing zijn in te vullen. Voor vervolgboekingen is dit formulier niet meer nodig.

Vul alle verplichte velden in.
Roepnaam + Achternaam *
Adres + Postcode + Woonplaats *
Telefoonnummer *
E-mailadres *
Geslacht *
Geboortedatum *
Beroep
Hoe heeft u ons gevonden?
Kunt u 1 van de onderstaande contra-indicaties aan kruisen? Dan is deze massage mogelijk niet geschikt voor u. Neemt u bij twijfel altijd contact met ons op, mogelijk kan er aangepast en/of in overleg met uw behandelend arts een massage gegeven worden. Welk van onderstaande is op u van toepassing?
Absoluut plaatselijke contra-indicatie mag er op die betreffende plaats niet gemasseerd worden, maar op de rest van het lichaam wel. Welk van onderstaande is op u van toepassing?
Relatief algehele contra-indicatie Er mag wel gemasseerd worden er wordt rekening gehouden met de intensiteit van de massage. In overleg met uw behandelend arts en/of schriftelijke toestemming. Welk van onderstaande is op u van toepassing?
Heeft u Scoliose?
Indien u Scoliose heeft: Waar in de wervelkolom? Aan welke zijde?
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, voor welke aandoening?
Bent u Zwanger? In het eerste trimester geeft Senses by Lins geen massages. We zijn nog niet gespecialiseerd in zwangerschap massage.
Bent u ooit geopereerd? Zo ja, wanneer en waaraan?
Heeft u ooit botbreuken gehad? Zo ja, wanneer en waar in uw lichaam?
Staat u onder behandeling van een specialist?
Indien u onder behandeling staat van de Fysio/Psycholoog. Kunt u hier een kleine toelichting geven.
Heeft u allergieen? Zo ja, welke?
Welk soort werk doet u?
Heeft u eerdere massages gehad? Zo ja, welke massagevorm? Hoe vaak?
Wat zijn uw verwachtingen van een massage bij Senses by Lins?
Zijn er delen van uw lichaam waar u tijdens de massage meer nadruk wil leggen?
Zijn er delen van uw lichaam waarvan u liever niet wil dat deze gemasseerd worden??
Zijn er belangrijke zaken welke niet ter sprake zijn gekomen, maar wellicht wel goed is om te weten?
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld *
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en de contra-indicaties *
Ik bevestig dat mijn persoonlijke gegevens in overeenstemming met de privacywet worden beschermd. *
* verplichte velden